I. Общие сведения

1.

Общая
  площадь земельного участка учреждения (всего га)

1,5 га

- В случае нахождения зданий учреждения по
  нескольким адресам, то указать площадь земельного участка по каждому адресу,
  с указанием фактического адреса

-

2.

Количество
  зданий (всего)

1

Указать наименование (назначение) зданий и
  фактический адрес, если он отличается от юридического

Например:

- учебный корпус № 1 (кв.м.) 

950 кв. м
 

- учебный корпус № 2 (кв.м.)

-

- здание отдельно стоящей столовой (кв.м.)

-

- здание отдельно стоящего спортзала (кв.м.)

-

- и т.д.

-

3.

Наличие
  ограждения (есть/нет, материал)

Нет

4.

Количество
  спортивных площадок

1

4.1.*

Общая
  площадь площадок (кв.м.)

800 кв.м.

   Из них:

       - волейбольная площадка (кв.м.)

200 кв. м

 -
  баскетбольная площадка (кв.м.)

-

 - футбольное
  поле (кв.м.)

400кв. м

 - хоккейная площадка
  (кв.м.)

-

       - беговая дорожка (кв.м.)

-

       - полоса препятствий (кв.м.)

100 кв. м

7.

Количество
  ученических мест в учреждении:

170

7.1

Проектная
  мощность (кол-во мест) 

320

7.2

Предельный
  контингент (по действующей лицензии) (кол-во мест) 

320

7.3

Фактический
  контингент (кол-во обучающихся всего)

76

8.

Наличие
  специализированных кабинетов (всего)

     в том числе (например):
   

- количество кабинетов начальных классов 

4

          - %
  оснащенности

90%

- количество кабинетов русского языка и литературы 

1

          - %
  оснащенности

70%

- количество кабинетов биологии  

1

          - %
  оснащенности

70%

- количество кабинетов истории  

1

          - %
  оснащенности

70%

- количество кабинетов музыки 

1

          - %
  оснащенности

80%

- количество компьютерных классов  

1

          -
  количество компьютеров

5

                  
  -% оснащенности

50%

- количество кабинетов мастерских для мальчиков

1

          -
  указать специализацию 

                  
  - % оснащенности

60%

- и т.д.

- % оснащенности

-

- количество мастерских для девочек

-

          - указать специализацию

-

                  
  - % оснащенности

-

- и т.д.

-

- % оснащенности

-

- и другие кабинеты (перечислить)

-

- % оснащенности

-

9.

Обеспеченность
  школьной мебелью в соответствии с росто-возрастными особенностями детей (%)

100%

- потребность в ученических столах (шт.)

-

- потребность в ученических стульях (шт.)

-

10.

Техническая
  оснащенность:

- количество персональных компьютеров в ОУ (всего)

7

- количество принтеров   

3

- сканеров

1

- многофункциональных устройств

2

- количество видеоаппаратуры

1

- количество телеаппаратуры

1

- подключение к Интернет (есть/нет)

есть

- наличие локальной сети (есть/нет)

есть

5.

Оснащенность
  спортивным инвентарем и оборудованием (%)

70%

6.

Наличие
  спортивного инвентаря и оборудования:

6.1 *

Гимнастическое
  оборудование:

- количество гимнастических лестниц

-

- количество мостиков гимнастических

1

- количество матов гимнастических

1

- количество скамеек гимнастических

2

- количество корпусов козлов гимнастических

1

- количество корпусов коней гимнастических

1

- количество колец гимнастических

-

- количество канатов для лазания 1-6 м

2

- количество перекладин

1

6.2 *

Инвентарь
  для легкой атлетики:

- количество стоек, планок для прыжков в высоту

1

- количество гранат для метания

2

- количество секундомеров

1

- количество рулеток

1

6.3 *

Инвентарь по спортивным и подвижным играм

- количество мячей футбольных

1

- количество мячей баскетбольных

2

- количество мячей волейбольных

1

- количество сеток волейбольных

1

- количество столов теннисных

2

- количество ракеток для игры в теннис

2

- количество мячей для игры в теннис

2

6.4 *

Лыжный инвентарь

- количество лыж беговых с креплениями

18

- количество палок лыжных

20

- количество ботинок лыжных

8

11.

Наличие
  школьных автобусов (количество единиц)

-

11.1.

Марка
  автобуса

-

- регистрационный №

-

        - № двигателя

-

        - год выпуска

-

        - год поставки

-

        - источник финансирования

-

        - состояние (в
  рабочем состоянии – да/нет)

-

11.2.

Марка
  автобуса

-

         - и т.д.

-

12.

Наличие
  автоматической пожарно-охранной сигнализации (есть/нет)

Есть

13.

Наличие
  «тревожной» кнопки (ревуна) (есть/нет)

Есть

14.

Наличие
  средств оповещения и управления эвакуацией (есть/нет)

Есть

15.

Наличие
  камер видеонаблюдения (есть/нет)

Нет

16.

Наличие
  прямой связи с пожарной частью (указать какой –
  например: телефонная)

Есть

телефонная

17.

Обеспеченность
  огнетушителями: (по норме/фактически)

По норме19/19

18.

Проведение
  последнего капитального ремонта (указать год) 

19.

Наличие
  аварийных помещений (указать количество помещений и
  кв.м.) 

-

20.

Потребность
  в ремонтных работах в 2013-2014 учебном году:

 - ( перечислить в каких)

Входной тамбур. 

 -

21.

Необходимо
  средств на ремонтные работы в 2013-2014 учебном году (тыс.руб.)

22.

Выделено
  средств из местного бюджета на ремонтные работы  в на 2013-2014 учебный год (тыс.руб.)

* В разделе I пункта 8 и подпунктов 4.1, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4  – 
  оставлять и указывать только те показатели, которые имеются в наличии. 

II. Материально-техническая состояние (на
  каждое здание отдельно) 

Здание № 1: (например
  учебный корпус № 1, фактический адрес) 

1.

Характеристика здания

1.1

Год
  постройки

1983

1.2

Общая
  площадь (кв.м.)

2017

1.3

Этажность

3

1.4

Тип
  здания (типовое, приспособленное)

типовое

1.5

Фундамент
  (материал)

ленточный

1.6

Материал
  стен

кирпич

1.7

Кровля
  (шатровая, плоская, материал покрытия)

профлист

1.8

Перекрытия
  (материал)

-

1.9

Полы
  (материал) 

дерево

1.10

Наличие
  подвала, площадь (кв.м.)

60 кв. м

1.11

Отопление
  - центральное, собственная котельная (вид топлива)

Собств, газов.
  котельня

1.12

Горячее
  водоснабжение (есть/ нет)

есть

1.13

Холодное
  водоснабжение (есть/ нет)

Есть, автономное

1.14

Питьевой
  режим (фонтанчик и др. – указать)

Куллер

1.15

Канализация
  (централизованная, выгребная яма)

Выгребная яма

1.16

Количество
  туалетов (внутри здания, надворных)

Внутри здания – 3, надворных-2

1.17

Освещение
  (тип, обеспеченность по нормам)

Люминисц-100%

2.*

Количество спортивных залов (всего) 

1

2.1

Площадь
  каждого (кв.м.)

210

2.2

Наличие
  тренажерного зала (кв.м.)

нет

2.3

Наличие
  душевой (есть/нет)

нет

3.*

Наличие актового зала  (есть/нет, кв.м.) 

нет

         - количество посадочных мест

-

4.*

Наличие библиотеки  (кв.м.)

- количество учебной литературы (ед.)

2750

- количество методической литературы (ед.)

820

- количество художественной литературы (ед.)

          2373

- количество журналов (ед.)

230

5.*

Наличие столовой (есть/нет) 

- площадь пищеблока (кв.м.)

138 кв. м

- площадь обеденного зала (кв.м.)

45 кв. м

- количество посадочных мест

60

5.1

Общий
  охват детей горячим питанием (%)

-  6 – 9 лет

100%

- 10 – 14 лет

100%

5.2

Укомплектованность
  столовой мебелью (%)

- недостающее количество обеденных столов

-

- недостающее количество стульев

-

5.3

Укомплектованность
  посудой (%)

90%

5.4

Наличие
  складских помещений для хранения продуктов (есть/нет,
  кв.м.)

да

         - наличие приборов для измерения
  относительной влажности в    складских
  помещениях (есть/нет)

нет

5.5.

Наличие
  специализированных помещений:

- наличие производственных помещений (есть/нет)

Есть

- наличие овощного цеха (есть/нет)

Нет

- наличие холодного цеха (есть/нет)

Нет

- наличие мясорыбного цеха (есть/нет)

Нет

- наличие помещения для обработки яиц (есть/нет)

Нет

- наличие мучного цеха (есть/нет)

Нет

- наличие доготовочного цеха (есть/нет)

Нет

- наличие помещения для нарезки хлеба (есть/нет)

Нет

- наличие горячего цеха (есть/нет)

Нет

- наличие раздаточной зоны   (есть/нет)

Есть

- наличие моечной для мытья столовой посуды (есть/нет)

Есть

- наличие моечной для кухонной  посуды 
  (есть/нет)

Есть

- наличие моечной для тары (есть/нет)

Есть

5.6

Укомплектованность
  оборудованием (%)

85%

5.7

Оснащенность
  оборудованием:  

- количество стеллажей

Да

- количество подтоварников

Да

- количество производственных столов

Да

- количество картофелеочистительных машин

Нет

- количество овощерезательных машин

Нет

- количество раковин для мытья рук

1

- количество контрольных весов

2

- количество среднетемпературных холодильных шкафов

2

- количество низкотемпературных
  холодильных шкафов

0

- количество моечных ванн

3

- количество моечных ванн для повторной
  обработки овощей, не подлежащих термической обработке, зелени и фруктов

2

- количество трехсекционной ванны для
  мытья столовой   посуды

1

- количество двухсекционной ванны  для стеклянной посуды и  столовых приборов

1

- количество бактерицидных установок для
  обеззараживания воздуха

0

- количество электромясорубок 

0

- количество колод для разруба мяса

0

- количество емкостей для обработанного яйца

0

- количество тестомесильных машин

0

- количество пекарских шкафов

0

- количество хлеборезательных машин

0

- количество шкафов для хранения хлеба

1

- количество шкафов

3

- количество электрических плит

2

- количество электрических сковород

0

- количество духовых (жарочных) шкафов

2

- количество электрокотлов

1

- количество мармитов для первых, вторых и третьих
  блюд

1

- количество холодильных прилавков (витрина,
  секция)      

0

- количество посудомоечных машин

0

- количество мармитов

1

- количество холодильников

1

6.*

Наличие буфета (кв.м.)

Нет

- количество посадочных мест

-

6.1

Наличие
  раздаточной (есть/нет)

нет

6.2

Наличие
  посудомоечной (есть/нет)

нет

6.3

Наличие
  комнаты для приема пищи (есть/нет)

нет

6.4

Укомплектованность
  оборудованием (%)

-

7.*

Наличие медицинских кабинетов (есть/нет) 

нет

7.1

Общая
  площадь кабинетов (кв.м.)

-

  В том числе:

-

         - кабинет врача-педиатра (кв.м.)

-

         - досмотровый кабинет (кв.м.)

-

         - кабинет врача-стоматолога (кв.м.)

-

         - процедурный кабинет (кв.м.)

-

         - изолятор (кв.м.)

-

         - и др. (перечислить)

-

7.2

Наличие
  лицензии на медицинский вид деятельности (есть/нет,
  №, дата выдачи, срок действия, кем выдана)

7.3

Наличие
  в здании учреждения или около ФАП (в здании/на
  близком расстоянии/нет)

На близком расстоянии

7.4

Укомплектованность
  мед. оборудованием (%)

90%

7.5

Оснащенность
  медицинским оборудованием:

7.5.1.

Кабинет врача-педиатра:

- весы медицинские (электронные) (есть/нет)

есть

- динамометр кистевой (есть/нет)

нет

- емкости для дезинфекции (есть/нет)

Есть

- кушетка медицинская (есть/нет)

Есть

- лампа бактерицидная (есть/нет)

есть

- очки в детской оправе (Дрр
  56-58мм) с линзами в 1 дптр (есть/нет)

Есть

- плантограф (есть/нет)

нет

- полихроматические таблицы для исследования цветоощущения Е.Б.Рабкина (есть/нет)

Нет

- ростомер (есть/нет)

Нет

- секундомер (есть/нет)

Есть

- спирометр (для определения
  жизненной емкости лёгких) (есть/нет)

Нет

- стетофонендоскоп (есть/нет)

Есть

- таблица для определения остроты
  зрения в аппарате Рота (есть/нет)

Есть

- термометр медицинский (есть/нет)

Есть

- тонометр, в том числе с детскими манжетами (есть/нет)

Есть

- ширма медицинская (есть/нет)

нет

- шкаф для медицинской документации (есть/нет)

Есть

- шпатели металлические (есть/нет)

Есть

7.5.2.

Процедурный кабинет:

- оборудование для утилизации инъекционных игл (есть/нет)

Есть

- биксы
  для стерильного материала (есть/нет)

Есть

- воздуховоды для искусственного
  дыхания «рот в рот» (есть/нет)

нет

- воронка стеклянная большая (есть/нет)

Есть

- грелка резиновая (есть/нет)

Есть

- емкости для дезинфекции (есть/нет)

Есть

- жгут кровоостанавливающий (есть/нет)

Есть

- зонд желудочный разных размеров (есть/нет)

Есть

- ингалятор кислородный (есть/нет)

Нет

- корнцанг (есть/нет)

Есть

- кружка
  Эсмарха (есть/нет)

Есть

- лобный рефлектор (есть/нет)

Нет

- лоток почкообразный (есть/нет)

Есть

- механический аппарат ИВЛ с
  масками разных типоразмеров (есть/нет)

Нет

- набор реактивов для контроля
  дезинфекции и стерилизации (есть/нет)

нет

- ножницы разные (прямые, изогнутые) (есть/нет)

Есть

- носилки медицинские (есть/нет)

Есть

- носовое зеркало (расширители) (есть/нет)

Есть

- оборудование для обеззараживания и утилизации  медицинских отходов (есть/нет)

есть

7.5.3.

Кабинет
  врача-стоматолога:

Нет

-
  аквадистиллятор (есть/нет)

нет

-
  аппарат для горячей стерилизации наконечников (есть/нет)

Нет

- аппарат для диагностики жизнеспособности пульпы  (есть/нет)

нет

-
  аппарат для диагностики кариеса фиссур (есть/нет)

Нет

- базовый набор
  инструментов для осмотра (лоток, зеркало стоматологическое, зонд
  стоматологический, зонд пародонтальный, пинцет стоматологический, шпатель
  стоматологический, экскаваторы зубные, гладилки - по 1шт.) (есть/нет)

Нет

- биксы
  для стерильного материала (есть/нет)

Нет

-
  емкости для дезинфекции (есть/нет)

Нет

- инструменты для
  пломбирования (штопферы, гладилки, шпатели, стекла для замешивания по 1шт.) (есть/нет)

Нет

-
  инъектор карпульный (есть/нет)

Нет

-
  камера для хранения стерильных инструментов (есть/нет)

Нет

- медицинская мебель с двумя мойками и локтевыми
  кранами (есть/нет)

Нет

- набор
  инструментов для снятия зубных отложений                            (скейлеры, экскаваторы - по 1
  шт.) (есть/нет)

Нет

- наконечники
  стоматологические (угловой – 2 шт., турбинный – 2 шт., пневматический для
  снятия отложений – 2 шт., эндодонтический -2 шт.) (есть/нет)

Нет

- очки
  (экран) защитные (есть/нет)

Нет

- пинцет автоматический общего назначения (150мм) (есть/нет)

Нет

-
  стерилизатор гласперленовый (есть/нет)

Нет

- стул
  стоматологический для медперсонала (есть/нет)

Нет

- тумба
  стоматологическая подкатная с ящиками (есть/нет)

Нет

- укладка для
  профилактики инфицирования (ВИЧ/СПИД, гепатит) медперсонала (есть/нет)

Нет

-
  установка стоматологическая универсальная (есть/нет)

Нет

- шкаф для
  медикаментов и посиндромной укладки по оказанию неотложной
  медицинской помощи (есть/нет)

Нет

7.5.4.

Наличие переносного набора для
  оказания медицинской помощи при неотложных состояниях *(есть/нет)

Есть

- жгут
  кровоостанавливающий(есть/нет)

Есть

-
  ножницы (есть/нет)

Есть

-
  перчатки медицинские резиновые

Есть

-
  пинцет (есть/нет)

Есть

-
  пипетки (есть/нет)

Есть

- посиндромныи
  набор медикаментов и перевязочных   
  материалов по оказанию неотложной медицинской помощи**(есть/нет)

Есть

-
  ротораспиратор (есть/нет)

нет

-
  стетофонендоскоп (есть/нет)

Есть

-
  термометр медицинский (есть/нет)

Есть

-
  тонометр, в том числе с детскими манжетами (есть/нет)

Есть

-
  трахеотомический набор***(есть/нет)

-
  шпатели металлические (есть/нет)

Есть

- шприцы
  одноразовые 20мл, 10мл, 5мл, 2мл и 1мл с дополнительными иглами (в
  соотношении 1:2) (есть/нет)

Есть

-
  языкодержатель (есть/нет)

есть

Для сведения:

* При необходимости переносной набор для оказания медицинской помощи при
  неотложных состояниях может доукомплектоваться медицинской техникой,
  оборудованием и инструментарием, предусмотренным для оснащения процедурного
  кабинета общеобразовательного учреждения.

** Посиндромныи набор медикаментов и перевязочных материалов по оказанию
  неотложной медицинской помощи комплектуется в соответствии с посиндромными
  перечнями и инструкциями по их применению, утвержденных органами управления
  здравоохранением.

*** В трахеотомический набор
  входит: скальпель остроконечный - 1шт., зажимы кровоостанавливающие изогнутые — 4шт.,
  крючки двузубые - 2шт., крючки однозубые - 2шт., расширитель трахеи Труссо -
  1шт., трахеотомические
  трубки № 2-3, № 5-6, № 8-9 - по 1шт.

Здание № 2 и т.д.: (например учебный корпус № 2 и т.д., фактический адрес)

1.

Характеристика здания

нет

1.1

Год
  постройки

1.2

Общая
  площадь (кв.м.)

1.3

Этажность

1.4

Тип
  здания (типовое, приспособленное)

1.5

Фундамент

1.6

Материал
  стен

1.7

Кровля
  (шатровая, плоская, материал покрытия)

1.8

Перекрытия

1.9

Полы
  (материал)

1.10

Наличие
  подвала, площадь (кв.м.)

1.11

Отопление
  - центральное, собственная котельная (вид топлива)

1.12

Горячее
  водоснабжение (есть/ нет)

1.13

Холодное
  водоснабжение (есть/нет)

1.14

Питьевой
  режим (фонтанчик и др. – указать)

1.15

Канализация
  (централизованная, выгребная яма)

1.16

Количество
  туалетов (внутри здания, надворных)

1.17

Освещение
  (тип, обеспеченность по нормам) 

2-7 *

 В разделе II пункты 2 – 7 указывать только в тех зданиях, в
  которых они находятся. 

В подпунктах 5.5, 5.7, 6.5, 7.5, 7.6 – оставлять и
  указывать только те показатели, которые имеются в наличии.