Директору

______________________________________

______________________________________

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

Адрес регистрации:________________________

_________________________________________

Адрес фактического проживания:____________

_________________________________________

Домашний телефон: _______________________

 

 

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

Прошу принять ___________________________________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

в 1 класс (2011-2012 уч.г.), по программе____________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Сведения об учащемся:

1. Дата рождения: «_____» _______________ _____г.

2. Место рождения: _______________________________________________________________

3. Свидетельство о рождении:

серия _____________ № ________________, дата выдачи ______________________________

кем выдано ______________________________________________________________________

4. Гражданство:__________________________________________________________________

5. Какое посещал (а) дошкольное учреждение:________________________________________

6. Нуждается в помощи таких специалистов как: логопед; психолог (подчеркнуть).

7. Состояние здоровья ____________________________________________________________

                                    (инвалидность – зрение, слух, опорно-двигательный аппарат, др.).

8. Особенности в развитии _________________________________________________________

                                        (задержка умственного/физического/психического развития)

Сведения о родителях:

 

Мать: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________________

(дата, месяц, год)

Образование: ____________________________________________________________

                                                (среднее, среднее – специальное, высшее)

Место работы: ____________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Рабочий телефон: ________________________________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения: __________________________________________________________

                                     (дата, месяц, год)

Образование: ______________________________________________________________

                                         (среднее, среднее – специальное, высшее)

Место работы: ______________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Рабочий телефон: ___________________________________________________________

 

Опекун (если есть):__________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения: ___________________________________________________________

                                            (дата, месяц, год)

Образование: ____________________________________________________________

                                 (среднее, среднее – специальное, высшее)

Место работы: ___________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Рабочий телефон: ________________________________________________________

 

 

С Уставом школы, условиями обучения, правилами поведения обучающегося ___________________________________

        (ознакомлен (-а), согласен (-а))

 

 

 

 

 

 

«_____»_________________ 20____г. _____________ /_______________________/